Затратоэффективность как моральная обязанность
Одним из центральных вопросов в сфере здравоохранения является эффективное использование средств. Это утверждение может многих удивить, ведь гораздо чаще приходится говорить о более традиционных проблемах моральной плоскости, таких как свободный и равный доступ к услугам здравоохранения или отсутствие дискриминации. И в самом деле, это очень важные задачи, но они зачастую оказываются второстепенными в сравнении с эффективным использованием средств. Сегодня я объясню, почему это происходит, и какие последствия имеет для системы здравоохранения в мире.
Деньги и медицина
Важность эффективного использования средств обусловлена тем, что оно значительно варьируется от проекта к проекту. Начнем с упрощенного примера, чтобы показать, как оно становится соображением морали. Предположим, есть 40 000 долларов, которые мы можем потратить на борьбу со слепотой. Первое, что мы могли бы сделать, — это предоставить собак-поводырей слепым людям в США, чтобы помочь им справиться с этим состоянием. Обучение собаки и её будущего хозяина стоит около 40 000 долларов.[1] Другой вариант — оплатить операции по лечению трахомы в Африке. Это стоит менее 20 долларов за каждого вылеченного пациента.[2] Есть и другие возможности, но для простоты давайте рассмотрим лишь эти две.
Мы могли бы потратить весь наш бюджет на единственную собаку-поводыря, помогая одному человеку преодолеть слепоту, или использовать его для лечения более 2000 человек. Если считать, что все люди имеют равную моральную ценность, то второй вариант более чем в 2000 раз лучше, чем первый. Иными словами, первый вариант — это выбрасывание на ветер около 99,95% пользы, которую мы могли бы принести.
Этот пример иллюстрирует главный посыл, но он кое в чем нереалистичен. Во-первых, лечение в Соединенных Штатах редко можно сравнить с методами других мест. Бюджет сферы здравоохранения, как правило, довольно ограничен, и тратится только на людей в конкретной богатой стране или на определенные социальные группы в бедных странах. Во-вторых, у нас часто есть целый спектр вариантов. В-третьих, и это наиболее важно, характер рассматриваемых инициатив часто слишком разнится, чтобы непосредственно сравнивать их эффекты.
У экономистов в сфере здравоохранения и философов морали есть решение третьей проблемы. Они используют систему мер благоприятности для здоровья, достаточно универсальных для того, чтобы давать возможность сравнивать ценность любых двух инициатив в сфере здравоохранения. Стандартной мерой в области всемирного здравоохранения является год с поправкой на нетрудоспособность (DALY). Она обозначает состояние здоровья с помощью количества лет жизни, утраченных в результате болезни, плюс числа лет, прожитых с инвалидностью, умноженных на число, представляющее тяжесть инвалидности. Например, проблема со здоровьем, которая свела человека в могилу на 5 лет раньше срока при том, что он прожил последние 10 лет с глухотой, оценивалось бы как 5 + (10 x 33,3%) = 8,33 DALY.
Существует ряд проблем и вариантов расчета DALY, которые привели к появлению нескольких слегка отличающихся его версий и тесно связанных с ним единиц, называемых QALY. Главным из них является вопрос о коэффициентах, представляющих, насколько тяжела в среднем та или иная проблема со здоровьем. Также ведутся дискуссии относительно коэффициентов с поправками и проблемы возраста.
Разные, все вполне адекватные варианты этих параметров могут изменить DALY на несколько процентов, а иногда и вдвое. Таким образом, DALY следует рассматривать только как приблизительную меру тяжести различных болезней. Может показаться, что от такой грубой меры мало пользы. Это было бы верно, если бы эффективность распределения средств разных инициатив также отличалась примерно в два раза, но поскольку она часто отличается в сто и больше раз, даже такая приблизительная мера вполне адекватна для проведения ключевых сравнений.
Давайте рассмотрим все три проблемы на реальном примере финансирования профилактики и лечения ВИЧ и СПИДа. Рассмотрим пять возможных инициатив: хирургическое лечение саркомы Капоши (болезнь, диагностирующая СПИД у ВИЧ-инфицированных), антиретровирусную терапию для борьбы с вирусом у инфицированных людей, профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку во время беременности, распространение презервативов для предотвращения общей передачи инфекции и соответствующее образование групп высокого риска, таких как секс-работники. Первоначально неясно, какие из этих проектов стоит финансировать, и можно предположить, что они примерно равны по важности. Тем не менее, наиболее полное руководство по эффективному использованию средств в сфере всемирного здравоохранения, «Приоритеты контроля заболеваемости в развивающихся странах», второе издание (далее DCP2) оценивает их экономическую эффективность следующим образом:[3]
Обратите внимание на широкие расхождения между эффективностью каждого проекта. Лечение саркомы Капоши не обозначено на графике такого масштаба, но это говорит скорее об эффективности других решений, чем об его неблагоприятности: оно полагается экономически выгодным лишь в богатых странах. Считается, что антиретровирусная терапия в 50 раз эффективнее лечения саркомы Капоши; профилактика передачи вируса во время беременности в 5 раз эффективнее терапии; распространение презервативов ещё в два раза эффективнее; и наконец, образование групп высокого риска примерно в два раза эффективнее, чем предыдущее решение. В целом, наилучшая из этих инициатив оценивается как в 1400 раз более экономически выгодная, чем наименее благоприятная, или более чем в 1400 раз лучшая, чем решение, которое получает финансирование в богатых странах.
Это несоответствие становится еще большим, если мы сравним решения, нацеленные на разные заболевания. DCP2 включает оценки экономической эффективности 108 инициатив в области здравоохранения, которые представлены в приведенной ниже таблице, расположенные от невыгодных до самых эффективных.[4]
Эта более широкая выборка решений является ещё более разрозненной с точки зрения эффективности распределения средств. Наименее эффективное из проанализированных вмешательств — это по-прежнему лечение саркомы Капоши, но есть также меры, которые в десять раз более экономически эффективны, чем образование групп высокого риска. В целом, все проекты делятся более чем на четыре порядка, варьируясь от 0,02 до 300 DALY за 1000 долларов США, с медианой в 5 DALY. Таким образом, перемещение денег от наименее эффективного до наиболее эффективного медицинского вмешательства принесло бы примерно в 15 000 раз больше пользы, и даже перемещение от медианного вмешательства до наиболее эффективного принесло бы в 60 раз больше пользы.
На графике также очевидно, что из-за перекоса распределения ресурсов наиболее эффективные инициативы приносят пользу непропорционально. Согласно данным DCP2, если бы мы финансировали все проекты одинаково, то получали бы 80% блага от 20% самых эффективных из них.
Следует отметить, что это лишь оценки экономической эффективности, и между реальными показателями эффективного использование средств может быть меньше различий. Тем не менее, даже если наиболее эффективные процедуры лишь в десятой степени так выгодны, как показывают эти цифры, а наименее эффективные в десять раз лучше, чем выглядят здесь, они все равно будут отличаться в 150 раз.
Более того, имеют место меры вмешательства в области здравоохранения ещё более эффективные, чем любые из изученных в DCP2. К примеру, рассмотрим диаграмму прогресса, достигнутого в деле спасения жизней, которые были утрачены в результате болезней, предотвращаемых иммунизацией, в том числе диареи, малярии и оспы:[5]
Во всех случаях наше вмешательство привело к тому, что в год умирало по меньшей мере на 2,5 миллиона человек меньше. Чтобы помочь читателю понять масштабы этих достижений, я добавил последнюю строку, демонстрирующую среднее число смертей в год из-за войны и геноцида в течение 20-го века (2,3 миллиона). Таким образом, в сфере каждой из этих четырех болезней наши медико-санитарные инициативы спасают больше жизней, чем было бы сохранено в результате долгосрочного мира во всем мире.
Более того, эти достижения стоили нам совсем немного. В случае оспы, общая стоимость её искоренения составила около 400 млн. долларов США[6]. Так как сохранено уже более 100 миллионов жизней, это составляет меньше, чем 4 доллара за каждую из них, что значительно эффективнее всех процедур, описанных в DCP2. Более того, искоренение также сэкономило значительные суммы денег. На ежегодную вакцинацию и лечение оспы в развивающихся странах тратилось примерно 70 млн. долларов в год, и более 1 млрд. долларов ежегодно терялось вследствие сниженной производительности[7]. Только в Соединенных Штатах вакцинация и превентивные меры против оспы обходились в 150 миллионов долларов в год. Таким образом, программа искоренения болезни спасла больше жизней в год, чем было потеряно вследствие войны, и при этом окупилась в течении нескольких месяцев. Отличное доказательство тому, насколько выгодной может быть сфера всемирного здравоохранения.
Моральная сторона вопроса
Эти примеры показывают, как сильно может меняться экономическая эффективность разных инициатив в сфере всемирного здравоохранения. Наименее эффективное вмешательство в случае ВИЧ/СПИДа приносит меньше 0,1% от пользы наиболее эффективного, а если сравнить различные заболевания, эта доля упадет до менее, чем 0,01%. Таким образом, игнорирование эффективности распределения средств означает потерю не 10% или 20% потенциальной ценности бюджета сферы здравоохранения, оно означает потерю её 99% и более. Даже выбор медианной по ценности инициативы может привести к потере 85% потенциала.
В практическом отношении это может означать сотни, тысячи или миллионы дополнительных смертей из-за неправильно расставленных приоритетов. И даже если не говорить о спасении жизни, это всё равно влечет за собой тысячи и миллионы людей, которые не получат лечения инвалидизирующих заболеваний.
Другие этические проблемы здравоохранения очень важны как данность, но, как правило, не настолько. Например, лечить одинаковым образом миллион человек в относительно богатом городе менее ценно, чем такое же число людей, разбросанных между городом и бедными сельскими районами. Однако не намного — далеко не 99% эффективности будет утеряно при этом.
Изучение того, как учитывать эти этические проблемы в процессе принятия решений, — важное и сложное дело, но в настоящее время мы сталкиваемся с гораздо более фундаментальной, очевидной и ещё более важной проблемой: как помочь большему количеству людей и принести больше пользы.
Наши вызовы
Некоторые люди вообще не считают эффективность распределения средств этической проблемой, так как она настолько банальна, что кажется лишь вопросом реализации проектов. Но это не так. Люди, распределяющие бюджет сферы здравоохранения, держат жизнь и пропитание многих других в своих руках. Они буквально принимают решения жизни и смерти. И большинство принимается без оглядки на эффективное использование средств. В результате погибают тысячи и миллионы, которые могли бы жить. Меньшинство спасается за счет большинства. Как правило, это делается по незнанию важности эффективного распределения средств, а не из-за предрассудков, но последствия одинаково серьезны.
Можно возразить, что последствия — не единственная имеющая значение вещь. Например, некоторые считают, что действовать добросовестно и избегать нарушения прав так же важно. Тем не менее, все правдоподобные этические теории утверждают, что последствия являются важнейшим вкладом в принятие моральных решений, особенно при рассмотрении ситуаций жизни или смерти или затрагивающих тысячи людей. На самом деле это именно те случаи, когда люди начинают думать, что нарушение прав допустимо. Однако в рассматриваемых случаях нет конфликта между производством большего блага, действиями по совести и соблюдением прав человека. Последствия здесь имеют большое моральное значение, а вот серьезных моральных факторов, которых противоречили бы им, нет. Поэтому сторонники всех этических теорий должны согласиться с моральной важностью наиболее эффективного распределения средств.
Люди также обеспокоены конкретным выбором, связанным с оценкой преимуществ различных медицинских вмешательств. Например, они могут спорить о тяжести бремени конкретного заболевания, о методе его выявления, о том, как обесценивается польза для здоровья и о её снижении, о том, как эта польза меняется с возрастом или о необходимости принятия в расчет других вопросов, таких как равенство. Однако все эти проблемы не слишком расходятся с основным посылом этой статьи. На самом деле я тоже думаю обо всем этом, но, как я уже говорил, эффективность разных проектов, между которыми нам нужно выбрать, часто в десятки раз отличается друг от друга, так что ни одна из упомянутых здесь проблем существенно не изменит их рейтинги. Обеспокоенные деталями оценки эффективности распределения средств должны присоединиться к нашему сообществу, чтобы улучшить её механизмы, а не растрачивать себя в мелочных рассуждениях, приводя к тысячам ненужных смертей.
Другая причина, по которой люди могут с опаской относиться к приоритетам эффективного распределения средств — то, что его часто путают с анализом затраты-выгоды (cost-benefit analysis, CBA). Последний является экономическим методом определения приоритетов, который заключается в обозначении преимуществ каждого человека с точки зрения того, сколько он готов заплатить, их суммировании, а затем делении на общие расходы, результатом которых является соотношение выгод и затрат в единицах на доллар. Этот метод является этически ненадежным, так как он утверждает, что выгода состоятельных людей (или их групп) важнее, чем сопоставимая польза для более бедных людей (или их групп), поскольку богатые готовы больше платить за то же благо.
Тем не менее, эффективное распределение средств в том виде, о котором я говорю, очень отличается от этого и представляет собой тип анализа, известный как анализ затратоэффективности (cost-effectiveness analysis, CEA). Он не конвертирует блага в доллары, а лишь дает приблизительную оценку преимуществ в таких единицах, как DALY за доллар или жизнь, спасенная за доллар. Таким образом, уровень богатства вовлеченных людей не является членом этого анализа и не поддерживает лишь инициативы, которые благоприятствуют богатым.
Люди могут подозрительно относиться к эффективному распределению средств, поскольку оно устанавливает связь между долларами и здоровьем (или даже жизнью как таковой). Компромиссы между так называемыми священными ценностями (к примеру, жизнью) и другими (такими, как деньги) кажутся многим морально проблематичными. Однако в анализе экономической эффективности такой компромисс не допускается. Вместо этого существует бюджет — фиксированное количество долларов. Коэффициент эффективности помогает понять, сколько выгоды может быть извлечено из траты этих денег на различные медицинские инициативы — это может быть спасение одной тысячи жизней или десяти тысяч. Сравниваются лишь полученные блага. Анализ не влияет на решение тратить деньги на спасение десяти тысяч жизней.
Выводы
Во многих случаях игнорирование затратоэффективности в сфере всемирного здравоохранения означает потерю почти всей пользы, которую мы могли бы принести. Таким образом, существует моральная обязанность финансирования наиболее эффективных инициатив. Речь идет не об осуществлении текущих проектов наиболее выгодным образом, так как улучшения, которых можно достичь в рамках одной инициативы, довольно малы. Это также не означает ретроспективного рассмотрения экономической эффективности финансируемых процедур в рамках оценки целой программы. Это означает активный поиск целого спектра инициатив, которые вы сможете поддерживать, а также перенаправление основной части средств к наиболее выгодным проектам. В идеале это также означает расширение сферы рассматриваемых вмешательств с целью включить все проанализированные.
Основной результат моральной обязанности эффективного распределения средств заключается в том, что мы начнем финансировать улучшение уровня здоровья, спасение жизней, а также предотвращение и лечение инвалидизирующих заболеваний. Она также выявляет интересную сторону финансирования всемирного здравоохранения. Если мы сможем спасти тысячу жизней с помощью одной процедуры и десять тысяч с помощью равноценной ей, то, просто переместив ресурсы, мы спасем девять тысяч людей. Обыкновенное перечисление денег более эффективному проекту может принести почти такую же выгоду, как равный объем дополнительного финансирования.
Это звучит контринтуитивно, поскольку речь идет не о 10 или даже 30% разницы. Однако, когда один вариант в 10 или в 100 раз лучше, как это часто бывает в сфере здравоохранения, перенаправление средств очень важно — почти так же, как и непосредственное дополнительное финансирование более эффективной инициативы. Во времена глобальной экономии и сокращения бюджетов стоит знать, какую еще пользу можно извлечь из уже доступных ресурсов.
Цитируемая литература
Joseph Cook, et al. 2006. ‘Loss of vision and hearing’ in Jamison et al. (eds.), 2006.
Frank Fenner, et al. 1988. Smallpox and its eradication, (Geneva: World Health Organisation).
Dean Jamison, et al. (eds.), 2006. Disease control priorities in developing countries, 2nd edn., (Oxford and New York: Oxford University Press).
Prabhat Jha et al., 2004. ‘Health and economic benefits of an accelerated program of research to combat global infectious diseases’, Canadian Medical Association Journal 171:1203–8.
Milton Leitenberg, 2006. ‘Deaths in wars and conflicts in the 20th Century (3rd ed.)’,
Occasional Paper #29, Cornel University Peace Studies Program (Ithaca: Cornell University).
«Guide Dogs of America» оценивают обучение собаки в $19 000. Если включить стоимость обучения получателя собаки, стоимость удваивается до $38 000. Другие поставщики собак-поводырей дают схожие оценки, например, «Seeing Eye» дают общую сумму в $50 000, а “Guiding Eyes for the Blind” оценивают общее обучение в $40 000. ↩︎
Cook и др. (2006), стр. 954. Их показатель составляет $7,14 за операцию с 77% шансом на успех. ↩︎
Jamison и др. (2006) ↩︎
Jamison и др. (2006) ↩︎
Prabhat Jha и др (2004), с. 1204. Оценки уровня смертности от всех актов войны и геноцида в 20-м веке варьируются от примерно 160 миллионов до 240 миллионов человек и различаются в вопросе различных смертей, которые они включают. Эта оценка взята у Leitenberg (2006), cтр. 1. ↩︎
Fenner (1988), стр. 1366 ↩︎
Fenner (1988), стр. 1364 ↩︎